Zgoda na przetwarzanie danych o zdrowiu

Poniżej znajdziesz treść zgody, którą wyrażasz zapisując się do mnie na konsultację odznaczając checkbox: „Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Administratora moich danych na temat zdrowia w celu świadczenia usług dietetycznych.”. Wyrażenie tej zgody jest dobrowolne, jednakże niezbędne do świadczenia usługi konsultacji dietetycznej.

Gwarantuję Ci, że Twoje dane są przetwarzane w sposób bezpieczny, dbający o Twoją prywatność.

Jeśli nie skończyłeś 16 lat, będę prosić o przesłanie zgody na przetwarzanie danych Twojego opiekuna prawnego.  Poniżej znajdziesz wzór zgody, którą powinien podpisać Twój opiekun prawny (np. rodzic). Przed przesłaniem jakichkolwiek informacji na temat Twojego stanu zdrowia, bardzo proszę Cię o dostarczenie na mój adres skanu tej zgody.

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Udzielam zgody na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych dotyczących zdrowia przez Agnieszkę Kęcel – Kowalską prowadząca działalność pod firmą Dietetyk Kliniczny Agnieszka Kęcel – Kowalska (dalej: „Dietetyk”).

Rozumiem, że moje dane osobowe, w tym szczegółowe informacje na temat mojego stanu zdrowia, historii medycznej, nawyków żywieniowych, będą przetwarzane w celu świadczenia usług przez Dietetyka polegających m.in. na:

  • dokładnej diagnozy moich potrzeb żywieniowych,
  • opracowania spersonalizowanego planu dietetycznego,
  • monitowania moich postępów i dostosowywania planu dietetycznego,
  • świadczenia profesjonalnych porad i wsparcia dietetycznego.

Niniejszą zgodę udzielam w związku z tą i ewentualną następną konsultacją dietetyczną lub wszelkimi związanymi z nimi usługami świadczonymi przez Dietetyka, w tym w przypadku wykonania i analizy badań. 

Zgoda jest dobrowolna i mogę ją w każdej chwili wycofać, co nie wpłynie na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

Jestem świadomy/świadoma, że mam prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Szczegóły przetwarzania danych osobowych są wskazane w Polityce Prywatności.

Formularz kontaktowy

Formularz dla umówienia wizyty stacjonarnej